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南京怀孕:疗治篇12_0

  (2)暴露骨质,认清乳突骨皮质的解剖标志逐层切开皮肤、皮下组织及骨膜。如做耳后肌骨膜瓣则在皮下组织层锐性分离,上平颞线,下近乳突尖,后缘近皮肤切口,前至骨性外耳道后壁,形成蒂在前侧或后侧或上方的肌骨膜瓣。充分暴露乳突骨质,认清颞线,外耳道后上棘,筛区,外耳道上三角。由外耳道上三角进入可达鼓窦,是鼓窦定位的标志。颞线相当于中颅窝水平。

  (3)磨开鼓窦除去乳突骨皮质,暴露乳突浅层气房。于外耳道上三角处向深磨开鼓窦。成人鼓窦距乳突表面的距离1—1.5厘米,婴幼儿仅0..2—0.4厘米。有时可遇到克氏隔位于鼓窦表面,磨穿此隔板,即抵达鼓窦。

  (4)开放乳突气房,清除病变组织鼓窦完全开放后,可由此逐步向下开放乳突气房,清除病变组织,包括肉芽、坏死组织、胆脂瘤及病变黏膜,直达乳突尖部。清除鼓窦入口的病变组织,保证鼓窦的引流。清除全部乳突气房,达到术腔“轮廓化”或“骨骼化”,窦脑膜角、Trautmann三角、二腹肌嵴、砧骨短突、水平半规管等标志应清晰可辨。

  (5)缝合切口将乳突腔用生理盐水或3%双氧水或抗生素溶液冲洗后,以碘仿纱条填压鼓窦及乳突腔,但不可过紧,以利引流。

  可缝合切口,下端留一小口,露出纱条的尾端。外耳道内填塞碘仿纱条,以防狭窄。消毒敷料包扎。

  【术后处理】

  (1)继续应用足量抗生素,直至引流清洁,伤口愈合,病情稳定。

  (2)术后隔日换药,每天3—5次抽出耳道碘仿纱条,术后7天拆线,10天左右逐渐取出乳突敷料。

南京怀孕:疗治篇12_0
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  (3)鼓膜恢复正常后应行咽鼓管吹张。

  面神经减压及神经移植术

  【主治】

  (1)颞骨骨折和外伤所出现的完全性面瘫,只要面瘫后6天内神经电图检查法(EnoG)检测患侧损失达90%以上,即应手术。

  (2)中耳乳突手术后出现不完全性面瘫,瘫后6dEnoG检测患侧损失达90%以上,或神经兴奋性试验(NET)检测患侧电流大于健侧3.5毫安以上,应及时手术。

  (3)中耳乳突手术中可能损伤面神经而引起完全性面瘫,应及时手术。

  (4)中耳感染所致的面瘫,应及时进行中耳乳突手术,并根据术中所见面神经受罹情况,决定是否同时行减压术。

  (5)Bell面瘫发病后3周内,患侧与健侧EnoG结果相差达90%以上时,表明完全自然恢复的可能性很小,应行减压术。

  【麻醉】经乳突法可采用局麻。经中颅窝法及小儿多采用全麻。

  【手术步骤】

  (1)经外耳道进路面神经减压术适用于硬化型乳突面神经水平段病变。

  (1)切口:耳道内切口或耳内切口。

  (2)翻起耳道皮瓣和鼓膜,暴露中耳腔。

  (3)向后上扩大外耳道边缘,去除上鼓室外侧壁,暴露鼓室内结构及面神经鼓室段,分离锤砧关节和砧镫关节,取出砧骨。

  (4)面神经鼓室段骨管暴露后,小心去除碎骨片,剥破锥曲段至匙突水平半规管之下方的骨壁以暴露面神经。

  (5)切开神经鞘:从膝状神经节开始切开面神经鞘至锥段,复位砧骨,复位耳道皮瓣及鼓膜,碘仿纱条填塞外耳道,缝合切口。

  (2)经乳突进行面神经减压及神经移植术:除硬化型乳突采用外耳道进行外,一般均应选用乳突进行。

  (1)切口:选用耳后切口。

  (2)锐性分离皮下组织,并形成结蒂在前方的梯形肌骨膜瓣,充分暴露乳突骨皮质,显露其表面标志。

  (3)开放鼓窦和乳突:由筛区开始磨开鼓窦和乳突腔,上至脑板,后至侧窦骨壁,下应将二腹肌嵴骨骼化。

  (4)开放上鼓室:扩大鼓窦入口,向前磨除上鼓室外壁与脑板之间的骨质,前到外耳道前壁切线处,上至脑板,下方仅保留约1毫米厚的上鼓室外壁,后方则将鼓窦入口扩大,并磨薄外耳道后壁。

  (5)暴露面神经隐窝:面神经隐窝是一个三角形区,外侧为鼓索神经和鼓沟,内侧为面神经乳突段上部及锥段,上方为砧骨窝。先尽量削薄外耳道后壁骨质,然后在砧骨体及短脚外侧,自上而下自后向前磨开面神经隐窝,向外可直到外耳道后壁内缘。

  (6)暴露乳突段及锥段面神经:外半规管及二腹肌嵴为乳突段面神经的恒定标志,自二腹肌嵴前端到外半规管沿外耳道后壁的连线,即标出乳突段面神经大致的走向。锥段面神经位于外半规管的下方。沿面神经隐窝内缘及其内后方,小心磨除骨质,显露浅粉色的面神经管。沿此管继续向上、前及下方磨除骨质,即可完全暴露面神经乳突段及锥段。覆盖在神经表面的薄骨壳在拟减压的面神经管均暴露后,用小刮匙或掀开器由神经鞘膜表面剥除。

  (7)暴露鼓室段面神经:面神经鼓室段后部恰在卵圆窗之上,前部在匙突上方。锥段面神经管显露清楚后,沿神经管向前,即为鼓室段面神经管。此段骨管很薄,用小剥离子小心沿面神经向外侧剥除骨片,显露神经鞘。

  有些病例在不动听骨的情况下,可显露面神经至近膝状神经节处。若操作困难,可取出砧骨和锤骨头,以扩大操作空间。面神经操作完毕后,重建听骨链。

  (8)暴露膝状神经节:沿匙突上内方,面神经鼓室段前部,向前上内方追踪,在上鼓室窦深面,可达膝状窝,磨开骨质即可见膝状神经节。注意认清和保护水平和上半规管。

  (9)暴露迷路段面神经:迷路功能已完全损坏的病例,可在上述操作基础上,磨除骨迷路,开放迷路段面神经管,并显露内听道段面神经。磨除外半规管下缘骨质时,注意面神经鼓室段后部悬于此处。应保留外和上半规管前端壶腹部骨质作为标志,因膝状神经节在此骨壳前面。向后磨除外半规管稍向内侧,即进入前庭,前庭内壁为内听道底,应保留作术中标志。继续向后、内方磨除半规管,在后半规管内侧可见到前庭导水管。以前庭内壁为标志,磨薄内听道后及上壁,仅留一薄骨壳。

  膝状神经节显露后,在膝状神经节后部,向内后呈75°角走行的神经即迷路段面神经。磨除膝状窝后内骨质,向内沿迷路段走行磨除骨质到内听道外方,迷路段面神经管在内听道上缘进入内听道。可自内听道上后壁打开骨壳,显露硬膜,并沿迷路段面神经鞘切开鞘膜到内听道。

  (10)切开神经鞘:将拟减压段面神经骨管,打开约相当管壁的一半,使面神经鞘充分显露后,用锋利小刀沿神经纵轴切开面神经鞘,即可见水肿之神经由切开处膨出。神经鞘切口用浸有抗生素及氟美松溶液的明胶海绵薄片覆盖。

  若为手术损伤或外伤所致的损伤部位水肿、血肿、骨片压迫或瘢痕,应清除血肿及骨折片,切除粘连瘢痕带,或将损伤处骨管及神经鞘切开,直到显露正常神经处上下数毫米为止,若是Bell面瘫或带状疱疹,则应从茎乳孔开始,减压到膝状神经节。

  移植神经:若术中发现有一段神经已纤维化,需将其切除,或神经已断伤,断端有神经瘤生长;或为面神经纤维瘤切除;即凡出现神经缺损一段的情况,皆可用神经移植方法修复。适应于a.神经缺损超过3毫米;b.需广泛转移神经才能施行端对端的吻合,这可能会严重损伤神经和血管;c.神经吻合有张力。移植神经以耳大神经最常用。在同侧胸锁乳突肌中部,斜行切开皮肤及皮下组织,分开颈阔肌,暴露颈外静脉,此静脉向后分离1厘米左右即可见耳大神经。分离至所需长度后,较所需神经长度稍长一些切取耳大神经,用生理盐水包好备用。将面神经断端切齐,再把移植的神经置于两断端之间,毫无张力地与两断端对齐。因神经在开放的面神经骨管之内,无需缝合,用纤维蛋白胶粘着或血浆粘着即可。面神经骨管缺损者,神经断端用无损伤尼龙线缝合,也可用组织胶将其周围与外套的静脉管道相粘合。表面用浸有抗生素的明胶海绵薄片覆盖。

  封闭术腔:如经迷路显露迷路段及内听道段面神经,应用颞肌和脂肪将术腔与内听道相通处加以堵补。清理术腔,并用浸有抗生素的明胶海绵充填,缝合肌骨膜瓣及皮肤切口,包扎。

  (3)经颅中窝进路面神经减压及神经移植术用于听力和前庭功能良好的面瘫病人和膝状神经节、迷路段及内听道面神经病变的病人。也可与乳突联合进路,行面神经全程减压术。

  (1)切口耳屏前1—2厘米,颧弓平面开始,向上垂直切开至耳轮上4厘米处。

  (2)造骨窗切开皮肤、颞肌及骨膜后,钝性分离,显露颞骨鳞部,在其表面做一个4厘米×4厘米方形骨窗。

  (3)显露颅中窝底取出骨瓣,暴露脑膜,将脑膜牵开器及脑压板置入脑膜与骨壁之间,抬起脑膜,暴露颅中窝底。颅中窝底有3个重要标志,即脑膜中动脉、岩大浅神经和弓状隆凸。脑膜中动脉自棘孔露出,在脑膜中动脉后外侧为岩大浅神经,走行于脑膜与颅中窝底之间。向后分离可见弓状隆凸,为上半规管标志。

  (4)暴露迷路段和内听道段面神经沿岩大浅神经向后磨出膝状神经节,再沿膝状神经节向内磨开迷路段骨管而到内听道。

  此法必须在耳蜗及上半规管之间磨开骨质,方向偏前1—2毫米,即进入耳蜗,偏后2毫米即进入半规管。

  (5)处理面神经若施行全程面神经减压术,可先行经乳突进路面神经手术,再经中颅窝显露迷路段面神经。处理面神经方法同前。

  用颞肌及筋膜堵补于内听道缺口处,以防脑脊液漏。若鼓室天盖打开,用骨片及颞筋膜关闭鼓室盖。骨板复位,钻小孔穿不锈钢丝固定,缝合肌肉、皮下组织及皮肤,引流条由切口下部引出。

  【术后处理】

  (1)开颅者需严密观察呼吸、血压、脉搏及瞳孔变化,随时观察有无脑膜炎或颅内压增高的现象,术后3—5天内定时给脱水剂,并使用激素。

  (2)全身应用抗生素7—10天,若呕吐较重应注意补充液体,注意电解质平衡。

  (3)术后24—36小时若无出血及脑脊液漏,可抽出引流条。切口隔日换药,7天拆线。

  (4)若乳突手术为开放式,术腔填塞的碘仿纱条可于术后10—14天抽出。术腔若有肉芽,忌揩擦、刮除或使用腐蚀剂烧灼,以免损伤暴露的神经。

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